Utilización de soportes respiratorios no invasivos post extubación en pacientes adultos críticos: revisión narrativa SRNI post extubación en adultos críticos / Use of Non-Invasive Respiratory Support in Critically Ill Patients Post-Extubation: a Narrative Review NIRS Post-Extubation in Critically Ill Adults

La tasa de reintubación orotraqueal luego de la extubación se registra entre un 10 a 20%. La aplicación de soportes respiratorios no-invasivos (SRNI) posterior a la extuba-ción como cánula nasal de alto-flujo, ventilación no invasiva (dos niveles de presión) y presión positiva continua en la vía aérea demostraron ser seguras y efectivas post ex-tubación. El período pre-destete representa un momento crucial en el manejo de los pa-cientes críticos ya que el fracaso de la extubación, definido como la necesidad de reintu-bación dentro de los 2 a 7 días, demostró peores resultados al aumentar la mortalidad entre un 25-50%. Esta situación conlleva al requerimiento de ventilación mecánica prolongada, neumonía asociada a la ventilación mecánica y estancias prolongadas de internación. Por lo tanto, es esencial identificar a los pacientes que se beneficiarán utilizando SRNI post extubación.

The rate of re-intubation after extubation is recorded at 10-20%. The use of non-invasive respiratory support (NIRS) post-extubation such as high-flow nasal cannula, non-invasive ventilation (bilevel pressure) and continuous positive airway pressure (CPAP) have been shown to be safe and effective post-extubation. The pre-weaning period represents a crucial time in the management of critically ill patients, as extubation failure, defined as the need for reintubation within 2-7 days, showed worse outcomes with mortality increasing by 25-50%. This situation leads to the requirement for prolonged mechanical ventilation, ventilator-associated pneumonia and long lengths of hospital stay. Therefore, it is essential to identify patients who will benefit from NIRS post extubation.

Análise descritiva das extubações realizadas em um serviço de emergência / Descriptive analysis of extubations performed in an Emergency Service

Introdução: A extubação no serviço de emergência não é realizada com frequência, mas pode ser segura em pacientes selecionados sendo que sua falha e subsequente reintubação é associada com aumento do tempo de ventilação mecânica e mortalidade. Objetivo: Estabelecer as variáveis preditivas de insucesso da extubação na sala de emergência para a identificação dos pacientes potencialmente elegíveis para o procedimento com maior assertividade. Métodos: Estudo retrospectivo através da análise de prontuário de pacientes que foram extubados no serviço de emergência do Hospital de Base de São José de Rio Preto/SP no período de julho de 2018 a julho de 2021. Dados clínicos e demográficos foram coletados, como idade, sexo, causa da intubação e doenças associadas. Os demais dados analisados após a extubação do paciente foram necessidade de reintubação, tempo de internação hospitalar, necessidade de terapia intensiva, alta hospitalar e óbito. Resultados: Os preditores de reintubação orotraqueal avaliados foram idade, sexo masculino, duração da intubação, doenças cardíacas, pulmonares, gastrointestinais e infecciosas, traumatismo cranioencefálico, ventilação não invasiva pós-extubação e estridor. Os preditores com maior Odds Ratio foram estridor, doenças infecciosas e ventilação não invasiva pós-extubação, com aumento da chance de reintubação comparado aos outros pacientes. Conclusão: A análise conjunta das variáveis clínicas mais a identificação dos fatores de insucesso apresentados estimulam a equipe assistencial a buscar a extubação de pacientes selecionáveis dentro da sala de emergência com maior assertividade

Introduction: Extubation in the emergency department is not performed frequently, but it can be safe in selected patients, and its failure and subsequent reintubation is associated with increased duration of mechanical ventilation and mortality. Objective: To establish predictive variables of extubation failure in the emergency room to identify patients potentially eligible for the procedure with greater assertiveness. Methods: Retrospective study by analyzing the medical records of patients who were extubated in the emergency department of the Hospital de Base de São José de Rio Preto/SP from July 2018 to July 2021. Clinical and demographic data were collected, such as age, sex, cause of intubation and associated diseases. The other data analyzed after extubation of the patient were need for reintubation, length of hospital stay, need for intensive care, hospital discharge and death. Results: The predictors of orotracheal reintubation evaluated were age, male gender, duration of intubation, cardiac, pulmonary, gastrointestinal and infectious diseases, traumatic brain injury, non-invasive post-extubation ventilation and stridor. The predictors with the highest Odds Ratio were stridor, infectious diseases and post-extubation noninvasive ventilation, with an increased chance of reintubation compared to other patients. Conclusion: The joint analysis of clinical variables plus the identification of failure factors presented encourage the care team to seek the extubation of selectable patients within the emergency room with greater assertiveness.

Asociación de factores de riesgo independientes con fracaso posextubación en pacientes desconectados de la ventilación mecánica / Association of independent risk factors with post-extubation failure in patients undergoing mechanical ventilation weaning

Resumen Introducción: Aun con adecuado protocolo de desconexión de la ventilación mecánica (DVM), el procedimiento falla en 15 a 30 % de los casos. Objetivo: Evaluar la asociación entre factores de riesgo independientes y fracaso posextubación en pacientes con DVM en una unidad de cuidados intensivos. Método: Estudio de cohorte, longitudinal, prospectivo, analítico, que incluyó pacientes sometidos a ventilación mecánica por más de 24 horas y que fueron extubados. Se obtuvieron reportes preextubación de hemoglobina, albúmina, fósforo, índice cintura-cadera y puntuación SOFA. Se definió como fracaso de extubación al reinicio de la ventilación mecánica en 48 horas o menos. Resultados: Se extubaron 123 pacientes, 74 hombres (60 %); la edad promedio fue de 50 ± 18 años. Ocurrió fracaso de extubación en 37 (30 %). Como factores de riesgo independentes se asoció hipoalbuminemia en 29 (23.8 %, RR = 1.43, IC 95 % = 1.11-1.85) e hipofosfatemia en 18 (14.6 %, RR = 2.98, IC 95 % = 1.66-5.35); se observaron dos o más factores de riesgo independientes en 22.7 % (RR = 1.51, IC 95 % = 1.14-2.00). Conclusiones: Identificar los factores de riesgo independentes antes de la DVM puede ayudar a reducir el fracaso de la extubación y la morbimortalidad asociada.

Abstract Introduction: Even with an adequate mechanical ventilation weaning (MVW) protocol, the procedure fails in 15 to 30 % of cases. Objective: To assess the association between independent risk factors (IRFs) and post-extubation failure in patients undergoing MVW in an intensive care unit. Method: Longitudinal, prospective, analytical cohort study in patients on mechanical ventilation for more than 24 hours and who were extubated. Pre-extubation reports of hemoglobin, albumin, phosphorus, waist-hip ratio and SOFA score were obtained. Extubation failure was defined as resumption of mechanical ventilation within 48 hours or less. Results: 123 patients were extubated, out of whom 74 were males (60 %); average age was 50 ± 18 years. Extubation failure occurred in 37 (30 %). Hypoalbuminemia was associated as an independent risk factor in 29 (23.8 %, RR = 1.43, 95 % CI = 1.11-1.85) and hypophosphatemia was in 18 (14.6 %, RR = 2.98, 95 % CI = 1.66-5.35); two or more IRFs were observed in 22.7 % (RR = 1.51, 95 % CI = 1.14-2.00). Conclusions: Identifying independent risk factors prior to MVW can help reduce the risk of extubation failure and associated morbidity and mortality.

Uso de ventilación no invasiva luego de la discontinuación de la ventilación mecánica invasiva en pacientes adultos / Use of noninvasive ventilation after discontinuation of invasive mechanical ventilation in adult patients

Introducción: la discontinuación de la ventilación mecánica invasiva en las Unidades de Cuidados Intensivos es un objetivo fundamental y primario, en pos de evitar las complicaciones asociadas a ella. El uso de ventilación no invasiva en este contexto resulta de utilidad en tres escenarios específicos: a) como prevención de fallo de extubación, b) como cambio de interface, c) en fallo instalado. No existe evidencia suficiente sobre el tiempo de uso habitual de la VNI en esta subpoblación, las variables que se utilizan para elegirla, las causas de fallo de la VNI y la mortalidad asociada en estos pacientes. Objetivos: describir epidemiológicamente a los pacientes adultos con uso de VNI posextubación y su evolución hasta el alta hospitalaria. Describir la indicación de VNI, el tiempo de uso, las tasas de reintubación y mortalidad intrahospitalaria. Materiales y métodos: cohorte retrospectiva de pacientes internados en la UCI de adultos del Hospital Italiano de San Justo que utilizaron VNI posextubación. A partir de la historia clínica electrónica se registraron variables epidemiológicas previas al ingreso en la UCI y datos evolutivos durante la internación. El período analizado abarca desde el 17 de diciembre de 2016 hasta el 01 de agosto de 2018. Resultados: se incluyeron 48 pacientes en el presente estudio. La mediana de edad fue de 76 años (RIQ 62,75-83,25). El 58,33% eran hombres. El índice de comorbilidad de Charlson tuvo un valor de mediana de 5 (RIQ 3-6). Del total de pacientes reclutados, 33 utilizaron VNI como prevención de fallo de extubación (68,75%), 13 como cambio de interface (27,08%) y solo 2 como fallo instalado (4,16%). La mediana de días de uso de VNI fue 1 (RIQ 0-5) en prevención de fallo, 1 (RIQ 1-2) en cambio de interface y en fallo instalado 13,5 días (RIQ 8,75-18,25). Ocho pacientes fueron reintubados (16,66%). La mortalidad fue del 9,1% en el grupo de prevención de fallo y 7,7% en el grupo de cambio de interface, respectivamente. En cuanto al grupo que la usó a partir del fallo instalado, la tasa de mortalidad fue del 50% (total de dos pacientes). Conclusiones: la VNI como método de discontinuación de la VMI se utiliza principalmente tanto para la prevención de fallo como para cambio de interfaz. El tiempo de uso de VNI posextubación es, en general, limitado. Se necesitan futuros trabajos que identifiquen las horas requeridas de uso de VNI posextubación. (AU)

Introduction: the discontinuation of invasive mechanical ventilation in the intensive care unit is a fundamental and primary objective, both of which aim to avoid the complications associated with it. The use of non-invasive ventilation in this context may follow three specific scenarios: a) as prevention of extubation failure, b) as interface change, c) in overt failure. There is not enough evidence on the time of use of NIV in this subpopulation, the variables used to guide its use, the causes of NIV failure and the associated mortality in these patients. Objectives: to describe the use of NIV after extubation in adult critically ill patients. Further, we aim to describe the time of NIV use, the mortality and reintubation rate of each subgroup. Materials and methods: retrospective cohort study including adult patients admitted to the ICU at Hospital Italiano de San Justo, who received NIV post-extubation. Using the electronic health database, epidemiological variables were recorded prior to admission to the ICU and follow-up data during the hospitalization. The period analyzed was from December 17, 2016 to August 1, 2018. Results: 48 patients were included in the present analysis. Median age was 76 years (RIQ 62.75-83.25) and 58.33% were men. The Charlson comorbidity index had a median value of 5 (RIQ 3-6). Of the total number of patients recruited, 33 used NIV as prevention of extubation failure (68.75%), 13 as interface change (27.08%). ) and only 2 as overt extubation failure (4.16%).The median number of days of NIV use was 1 (RIQ 0-5) in failure prevention and 1 (RIQ 1-2) in the change of interface group. 8 patients were reintubated (16.66%). 9.1% and 7.7% of patients died in the groups that used NIV as prevention of extubation failure and change of interface respectively. Conclusions: NIV is frequently used in adult patients following extubation in our centre. Further studies are warranted to depict the necessary time of use to better allocate resources within the intensive care unit. (AU)

Frequência e caracterização da utilização de cânulas traqueais com balonete em unidades de terapia intensiva neonatais e pediátricas do Brasil / Frequency and characterization of the use of cuffed tracheal tubes in neonatal and pediatric intensive care units in Brazil

RESUMO Objetivo: Identificar as unidades de terapia intensiva neonatais, pediátricas e mistas (neonatais e pediátricas) no Brasil que utilizam cânulas traqueais com balonete na prática clínica, e descrever as características relacionadas à utilização de protocolos e monitoração. Métodos: Para identificação das unidades de terapia intensiva no Brasil, foi acessado o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde, e foram obtidas informações de 693 unidades de terapia intensiva cadastradas. Trata-se de estudo transversal analítico do tipo survey realizado por questionário eletrônico enviado para 298 unidades de terapia intensiva neonatais, pediátricas e mistas do Brasil. Resultados: Este estudo analisou 146 questionários (49,3% de unidades de terapia intensiva neonatais, 35,6% de unidades de terapia intensiva pediátricas e 15,1% de unidades de terapia intensiva pediátricas mistas). A maioria das unidades participantes (78/146) utilizou cânulas traqueais com balonete, com predomínio de uso nas unidades de terapia intensiva pediátricas (52/78). A maioria das unidades que utilizou cânulas traqueais com balonete aplicou protocolo de monitoração da pressão do balonete (45/78). O uso de protocolos de monitoração do balonete foi observado nas unidades de terapia intensiva com Serviço de Fisioterapia exclusivo da unidade (38/61) e naquelas com tempo de atuação do fisioterapeuta 24 horas/dia (25/45). A causa de falha de extubação mais frequentemente relacionada ao uso de cânulas traqueais com balonete em unidades de terapia intensiva pediátricas foi a obstrução de vias aéreas superiores. Conclusão: Nesta enquete, houve predomínio do uso de cânulas traqueais com balonete e da aplicação de protocolo de monitoração da pressão do balonete em unidades de terapia intensiva pediátricas. A utilização de protocolo de monitoração foi mais frequente em unidades de terapia intensiva com fisioterapeuta exclusivo e com tempo de atuação 24 horas/dia.

ABSTRACT Objective: To identify the neonatal, pediatric and mixed (neonatal and pediatric) intensive care units in Brazil that use cuffed tracheal tubes in clinical practice and to describe the characteristics related to the use of protocols and monitoring. Methods: To identify the intensive care units in Brazil, the Ministry of Health's National Registry of Health Facilities was accessed, and information was collected on 693 registered intensive care units. This was an analytical cross-sectional survey conducted through electronic questionnaires sent to 298 neonatal, pediatric and mixed intensive care units in Brazil. Results: This study analyzed 146 questionnaires (49.3% from neonatal intensive care units, 35.6% from pediatric intensive care units and 15.1% from mixed pediatric intensive care units). Most of the participating units (78/146) used cuffed tracheal tubes, with a predominance of use in pediatric intensive care units (52/78). Most of the units that used cuffed tracheal tubes applied a cuff pressure monitoring protocol (45/78). The use of cuff monitoring protocols was observed in intensive care units with a physical therapy service exclusive to the unit (38/61) and in those with a physical therapist present 24 hours/day (25/45). The most frequent cause of extubation failure related to the use of cuffed tracheal tubes in pediatric intensive care units was upper airway obstruction. Conclusion: In this survey, the use of cuffed tracheal tubes and the application of a cuff pressure monitoring protocol was predominant in pediatric intensive care units. The use of a monitoring protocol was more common in intensive care units that had a physical therapist who was exclusive to the unit and was present 24 hours/day.

Extubación fallida postoperación de Norwood en pacientes con síndrome de hipoplasia de ventrículo izquierdo / Extubation failure after Norwood procedure in hypoplastic left heart syndrome patients

Resumen: Introducción: En pacientes con Síndrome de Hipoplasia de Ventrículo Izquierdo (SHVI) la primera etapa hacia una fisiología univentricular de Fontan es la operación de Norwood, cuya mortalidad es 10-30%. En estos pacientes la extubación fallida se presenta en un 18% y se ha asociado a aumento de la mortali dad. Objetivo: Describir la frecuencia de extubación fallida y sus factores de riesgo en pacientes con SHVI operados (Norwood). Pacientes y Método: Estudio de casos y controles que incluyó a todos los pacientes con SHVI manejados con cirugía de Norwood en el Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica (enero-2000 a febrero-2018). Se define como casos a pacientes con falla en la extubación y como controles a los pacientes sin esta complicación. Se registraron variables demográficas, quirúrgicas, y post-quirúrgicas, y se realizó análisis univariado y multivariado (regresión logística) para determinar los factores de riesgo asociados a la falla en la extubación. Resultados: De un total de 107 pacientes, 26 pacientes tuvieron extubación fallida (24,3%). En el análisis univariado los factores asociados a extubación fallida fueron: mayor tiempo de ventilación mecánica postquirúrgico, desarrollar atelectasias, derrame pleural, quilotórax, tener otras comorbilidades respiratorias (apnea y traqueítis), y mayor tiempo de uso de morfina y midazolam. En el análisis multivariado, la presencia de quilotórax, otras comorbilidades respiratorias, y mayor tiempo de uso de midazolam fueron variables asociadas a extubación fallida (p<0,03). La extubación fallida no se asoció a mayor mortalidad. Conclusiones: La presencia de quilotórax, complicaciones respiratorias y uso de mida zolam prolongado deben considerarse para definir el momento de la extubación, con el objetivo de evitar su fracaso.

Abstract: Introduction: Hypoplastic left heart syndrome (HLHS) is the main cause of mortality due to congenital heart disea se. The Norwood surgery is the first procedure of the surgical staging process towards a single ventri cle physiology or Fontan-type operation and has a mortality rate of 10% to 30%. Extubation failure during the postoperative period occurs in up to 18% of these patients and is associated with increased mortality. Objective: To describe extubation failure rates and risk factors in pediatric patients with HLHS who underwent Norwood procedure. Patients and Method: Case-control study that included all the patients with HLHS managed with Norwood surgery at the Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Catolica between January 2000 and February 2018. Cases and controls were defined as patients with extubation failure and as patients without this complication, respectively. The following variables were recorded demographic, surgical, and post-surgical ones, and univariate and multivariate analyses (logistic regression) were performed to determine risk factors associated with extubation failure. Results: Out of 107 patients, 26 of them presented extubation failure (24.3%). In the univariate analysis, longer mechanical ventilation time during the postsurgical period, atelectasis, pleural effusion, chylothorax, other respiratory morbidities (i.e. apneas and tracheitis), and longer infusion times of morphine and midazolam, all were associated with a higher extubation failure rate in this population. In the multivariable analysis, chylothorax, other respiratory comorbidities, and longer infusion time of midazolam remained associated with this complication, however, it was not associated with higher mortality. Conclusions: Chylothorax, respiratory comorbidities, and longer use of Midazolam should be addressed before planning airway extubation in order to avoid failure.

Falha de extubação em unidade de terapia intensiva pediátrica: estudo de coorte retrospectivo / Fracaso de la extubación en una unidad de cuidados intensivos pediátrica: un estudio de cohorte retrospectivo / Extubation failure in pediatric intensive care unit: a retrospective cohort study

RESUMO Na unidade de terapia intensiva (UTI) pediátrica, a falha de extubação pode aumentar o risco de mortalidade. Este estudo objetivou: (1) verificar a taxa de falha de extubação na UTI pediátrica de um hospital público do município de Bauru (São Paulo, Brasil); (2) identificar a principal causa atribuída à falha de extubação; (3) avaliar se características como a idade e o tempo de ventilação mecânica invasiva (VMI) estão associadas à falha de extubação; (4) avaliar se o tempo de permanência na UTI e hospital é maior entre os pacientes que apresentaram falha de extubação. Foi realizado estudo de coorte retrospectivo com 89 pacientes internados de maio de 2017 até julho de 2018. Os resultados mostraram taxa de falha de extubação correspondente a 16%. A principal causa atribuída à falha de extubação foi o estridor laríngeo, totalizando 57% dos casos. A comparação intergrupos (sucesso vs. falha de extubação) não mostrou diferenças em relação à idade (p=0,294) e ao tempo de VMI (p=0,228). No entanto, observamos que o grupo falha de extubação apresentou maior tempo de UTI (p=0,000) e hospital (p=0,010). Desta forma, concluímos que a taxa de extubação está de acordo com a observada em outros estudos. O estridor laríngeo foi responsável por mais da metade dos casos de falha de extubação. Embora a idade e o tempo de VMI não tenham sido características associadas à falha de extubação, esta contribuiu para o maior período de permanência na UTI e no hospital.

RESUMEN En la unidad de cuidados intensivos (UCI) pediátrica, el fracaso de la extubación puede aumentar el riesgo de mortalidad. Este estudio tuvo el objetivo de: (1) verificar el índice de fracaso de la extubación en la UCI pediátrica de un hospital público en el municipio de Bauru (São Paulo, Brasil); (2) identificar la causa principal atribuida al fracaso de la extubación; (3) evaluar si las características edad y tiempo de ventilación mecánica invasiva (VMI) están asociadas al fracaso de la extubación; (4) evaluar si la duración en la UCI y el hospital es mayor entre los pacientes que experimentaron este fracaso. Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo con 89 pacientes hospitalizados desde mayo de 2017 hasta julio de 2018. Los índices del fracaso de la extubación fueron del 16%. El estridor laríngeo fue la causa principal atribuida al fracaso de la extubación, lo que totaliza el 57% de los casos. La comparación intergrupal (éxito versus fracaso de la extubación) no presentó diferencias en relación con la edad (p=0,294) y el tiempo VMI (p=0,228). Se observó que el grupo fracaso de la extubación estuvo más tiempo en la UCI (p=0,000) y el hospital (p=0,010). Se concluye que el índice de extubación está en consonancia con lo observado en otros estudios. El estridor laríngeo fue el responsable de más de la mitad de los casos de fracaso de la extubación. Las características edad y el tiempo de VMI no estuvieron asociadas al fracaso de la extubación, pero esta contribuyó a un período más prolongado en la UCI y en el hospital.

ABSTRACT In the pediatric intensive care unit (ICU), extubation failure may increase mortality risk. This study aimed: (1) to verify the rate of extubation failure in the pediatric ICU of a public hospital located in the city of Bauru (São Paulo, Brazil); (2) to identify the main cause attributed to extubation failure; (3) to evaluate whether age and time of invasive mechanical ventilation (IMV) are characteristics associated to extubation failure; (4) to evaluate whether the length of stay in the ICU/hospital is longer among patients who presented extubation failure. A retrospective study was performed with 89 hospitalized patients from May 2017 to July 2018. Results showed an extubation failure rate corresponding to 16%. The main cause attributed to extubation failure was laryngeal stridor, totaling 57% of the cases. Intergroup comparison (success vs. failure of extubation) showed no differences in relation to age (p=0.294) and IMV time (p=0.228). However, we observed that the extubation failure group had longer ICU (p=0.000) and hospital time (p=0.010). In this way, we conclude that the rate of extubation failure is in agreement with other studies. Laryngeal stridor was responsible for more than half of cases of extubation failure. Although IMV time and age were not associated with the extubation failure, they contributed to a longer stay in the ICU and in the hospital.

Impacto do fast track em cirurgia cardíaca de adultos: desfechos clínicos e hospitalares / Impact of fast-track management on adult cardiac surgery: clinical and hospital outcomes

RESUMO Objetivo: Comparar o impacto de duas estratégias de fast track quanto ao momento de extubação e retirada da ventilação mecânica invasiva de adultos no pós-operatório cardíaco em desfechos clínicos e hospitalares. Métodos: Estudo de coorte retrospectivo com pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Os pacientes foram classificados de acordo com o tempo de extubação em Grupo Controle (extubados após 6 horas de admissão na unidade de terapia intensiva, com tempo máximo de ventilação mecânica de 18 horas), Grupo 1 (extubados em sala de operação após término da cirurgia) e Grupo 2 (extubados em até 6 horas pós-admissão na unidade de terapia intensiva). Os desfechos primários analisados foram: capacidade vital no primeiro dia de pós-operatório, tempo de internamento hospitalar e na unidade de terapia intensiva. Os desfechos secundários foram reintubação, pneumonia adquirida no hospital, sepse e óbito. Resultados: Para os 223 pacientes avaliados, a capacidade vital foi menor nos Grupos 1 e 2 comparados ao Controle (p = 0,000 e p = 0,046, respectivamente). Os dias de internamento em unidade de terapia intensiva foram significativamente menores nos Grupos 1 e 2 quando comparados ao Controle (p = 0,009 e p = 0,000, respectivamente), já os dias de internamento hospitalar foram menores no Grupo 1 quando comparado ao Controle (p = 0,014). Houve associação entre a extubação na sala de operação (Grupo 1) com reintubação (p = 0,025) e complicações pós-cirúrgicas (p=0,038). Conclusão: Pacientes submetidos ao fast track com extubação em até 6 horas apresentaram menor tempo de internamento em unidade de terapia intensiva sem aumentar complicações pós-cirúrgicas e óbito. Pacientes extubados em sala de operação tiveram menor tempo de internamento hospitalar e em unidade de terapia intensiva, mas apresentaram aumento na frequência de reintubação e complicações pós-cirúrgicas.

ABSTRACT Objective: To compare the impact of two fast-track strategies regarding the extubation time and removal of invasive mechanical ventilation in adults after cardiac surgery on clinical and hospital outcomes. Methods: This was a retrospective cohort study with patients undergoing cardiac surgery. Patients were classified according to the extubation time as the Control Group (extubated 6 hours after admission to the intensive care unit, with a maximum mechanical ventilation time of 18 hours), Group 1 (extubated in the operating room after surgery) and Group 2 (extubated within 6 hours after admission to the intensive care unit). The primary outcomes analyzed were vital capacity on the first postoperative day, length of hospital stay, and length of stay in the intensive care unit. The secondary outcomes were reintubation, hospital-acquired pneumonia, sepsis, and death. Results: For the 223 patients evaluated, the vital capacity was lower in Groups 1 and 2 compared to the Control (p = 0.000 and p = 0.046, respectively). The length of stay in the intensive care unit was significantly lower in Groups 1 and 2 compared to the Control (p = 0.009 and p = 0.000, respectively), whereas the length of hospital stay was lower in Group 1 compared to the Control (p = 0.014). There was an association between extubation in the operating room (Group 1) with reintubation (p = 0.025) and postoperative complications (p = 0.038). Conclusion: Patients undergoing fast-track management with extubation within 6 hours had shorter stays in the intensive care unit without increasing postoperative complications and death. Patients extubated in the operating room had a shorter hospital stay and a shorter stay in the intensive care unit but showed an increase in the frequency of reintubation and postoperative complications.

Encuesta sobre el procedimiento de extubación en las unidades de cuidados intensivos de Buenos Aires, Argentina / Survey on the extubation procedure in intensive care units in Buenos Aires, Argentina

RESUMEN Objetivo: Conocer la práctica habitual del manejo de la vía aérea durante el procedimiento de extubación mediante una encuesta online a profesionales de las unidades de cuidados intensivos de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y Provincia de Buenos, Argentina. Métodos: Estudio descriptivo transversal de tipo encuesta online del 11 de febrero al 11 de marzo de 2013. Se envió por correo electrónico una invitación voluntaria y anónima para acceder a la encuesta a 500 participantes a partir de una base de datos confeccionada por los investigadores de este estudio. Resultados: De un total de 500 participantes, 217 (44%) respondieron la encuesta. El 59,4% son kinesiólogos. Ciento noventa y cinco (89,9%) profesionales se desempeñan en atención de adultos. Con respecto al procedimiento de desinflado del balón y extubación, 203 (93,5%) realizan aspiración endotraqueal y 27 (12,5%) emplean presión positiva. El 53,5% de los participantes informó haber tenido en los últimos 3 meses complicaciones inmediatas a este procedimiento. Se informaron un total de 163 complicaciones, siendo el estridor el más prevalente (52,7%). Conclusión: La mayoría de los profesionales de unidades de cuidados intensivos de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y Provincia de Buenos Aires, Argentina, emplea aspiración endotraqueal sin aplicar presión positiva durante el procedimiento de extubación.

ABSTRACT Objective: To examine the usual practice of airway management during the extubation procedure through an online survey to professionals working in intensive care units in the Autonomous City of Buenos Aires and in the Province of Buenos Aires, Argentina. Methods: A cross-sectional descriptive study online survey was conducted from February 11 to March 11, 2013. A database was generated, and a voluntary and anonymous invitation to access the survey was sent by email to 500 participants. Results: Out of a total of 500 participants, 217 (44%) responded to the survey, of whom 59.4% were physical therapists. One hundred ninety-five (89.9%) professionals were working in adult care. Regarding the cuff deflation procedure and extubation, 203 (93.5%) performe endotracheal suctioning, and 27 (12.5%) use positive pressure. Approximately 53.5% of participants reported having experienced immediate complications with this procedure in the last three months. In all, 163 complications were reported, and stridor was the most prevalent (52.7%). Conclusion: Most professionals working in intensive care units in the Autonomous City of Buenos Aires and in the Province of Buenos Aires, Argentina, use endotracheal suctioning without applying positive pressure during extubation.

Incidência, fatores de risco e desfechos da extubação não planejada em pacientes adultos em um hospital de ensino com recursos limitados nas Filipinas: um estudo de coorte / Incidence, risk factors, and outcomes of unplanned extubation in adult patients in a resource-limited teaching hospital in the Philippines: a cohort study

RESUMO Objetivo: Determinar a incidência, os fatores de risco e os desfechos da extubação não planejada em pacientes adultos. Métodos: Conduzimos estudo prospectivo de coorte de pacientes adultos intubados admitidos em ala de atendimento gratuito em um hospital governamental terciário de ensino nas Filipinas. Incluíram-se tanto pacientes em cuidados de terapia intensiva quanto fora dela. Os pacientes foram seguidos até a alta ou até o sétimo dia após a extubação. Resultados: Os desfechos dos 191 pacientes incluídos foram: extubação planejada (35%), extubação não planejada (19%), óbito (39%) e alta a pedido (7%). A regressão de riscos competitivos demonstrou que o sexo masculino (OR bruta de 2,25; IC95% 1,10 - 4,63) e a idade (OR bruta: 0,976; IC95%: 0,957 - 0,996) foram fatores basais significantes. O turno da noite (OR bruta: 24,6; IC95%: 2,87 - 211) também teve associação consistente com maior ocorrência de extubação não planejada. Dentre os desfechos após a extubação, ocorreram significantemente mais, entre os pacientes com extubação não planejada, reintubação (extubação não planejada, com 61,1%, versus extubação planejada, com 25,4%), insuficiência respiratória aguda (extubação não planejada, com 38,9%, versus extubação planejada, com 17,5%) e eventos cardiovasculares (extubação não planejada, com 8,33%, versus extubação planejada, com 1,49%). A admissão à unidade de terapia intensiva não se associou com risco menor de extubação não planejada (OR bruta de 1,15; IC95% 0,594 - 2,21). Conclusão: Muitos pacientes intubados tiveram extubação não planejada. Os pacientes admitidos em outras unidades, que não a de terapia intensiva, não tiveram tendências mais elevadas de extubação não planejada.

ABSTRACT Objective: We aimed to determine the incidence, risk factors, and outcomes of unplanned extubation among adult patients. Methods: We conducted a prospective cohort study of adult intubated patients admitted to the charity wards of a government tertiary teaching hospital in the Philippines. Patients managed in both intensive care and nonintensive care settings were included. Patients were followed-up until discharge or until seven days postextubation. Results: The outcomes of the 191 included patients were planned extubation (35%), unplanned extubation (19%), death (39%), and discharge against advice (7%). Competing risk regression showed that male sex (Crude OR: 2.25, 95%CI: 1.10 - 4.63) and age (Crude OR 0.976, 95%CI: 0.957 - 0.996) were significant baseline factors. The night shift (Crude OR: 24.6, 95%CI: 2.87 - 211) was also consistently associated with more unplanned extubations. Among postextubation outcomes, reintubation (unplanned extubation: 61.1% versus planned extubation: 25.4%), acute respiratory failure (unplanned extubation: 38.9% versus planned extubation: 17.5%), and cardiovascular events (unplanned extubation: 8.33% versus planned extubation: 1.49%) occurred significantly more often among the unplanned extubation patients. Admission in an intensive care unit was not associated with a lower risk of unplanned extubation (Crude OR 1.15, 95%CI: 0.594 - 2.21). Conclusion: Many intubated patients had unplanned extubation. Patients admitted in nonintensive care unit settings did not have significantly higher odds of unplanned extubation.

Impact of a quality improvement intervention on the incidence of unplanned extubations in a Pediatric Intensive Care Unit / Impacto de una intervención de mejora de calidad sobre la incidencia de extubaciones no planeadas en una unidad de cuidados intensivos pediátricos

Introduction. An unplanned extubation (UEX) is a frequent and preventable adverse event of mechanical ventilation. Objectives. To fnd out the causes of unplanned extubation and assess the use of a quality improvement intervention to reduce this event rate. Population. Patients with invasive mechanical ventilation for more than 12 hours over the period from May 1st 2010 and April 30th 2011 in a Pediatric Intensive Care Unit (PICU). Design. Uncontrolled, before and after study. A quality improvement intervention was used over the period between November 2010 and April 2011, which included training PICU staff, establishing standards to fx the endotracheal tube and control its fxation. Results. There were 395 patients admitted to the PICU, 262 (66%) were on mechanical ventilation for more than 12 hours. A total of 27 patients had 30 UEX events: 22 during the period between May and October 2010, and 8 during the period between November 2010 and April 2011. The most common causes of UEX were incorrect fxation of the endotracheal tube (n= 11) and the use of a procedure of care (n= 11). Patients with UEX required additional days on mechanical ventilation: 7 (3-15.5) versus 5 (2-8) days; p= 0.077 and hospitalization: 9.5 (5-19) versus 7 (4-10) days; p= 0.049. During the implementation of the quality improvement intervention, the mean incidence of UEX decreased from 2.30 (95% CI: 1.12-3.49) to 0.86 (95% CI: 0.27-1.44) per 100 days of mechanical ventilation (p= 0.037). Conclusions. The most common causes of UEX were the incorrect fxation of the endotracheal tube and the use of a procedure of care. The implementation of a quality improvement intervention reduced the incidence of UEX.

Introducción. Las extubaciones no planeadas (ENP) son eventos adversos frecuentes y prevenibles de la ventilación mecánica. Objetivos. Conocer las causas de las extubaciones no planeadas y evaluar la utilidad de la aplicación de una intervención de mejora de la calidad para disminuir ese evento. Población. Pacientes con ventilación mecánica invasiva durante más de 12 horas durante el período comprendido entre el 1 de mayo del 2010 y el 30 de abril del 2011 en una unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP). Diseño. Estudio antes-después no controlado. Se aplicó una intervención de mejora de calidad en el período noviembre de 2010-abril de 2011 que incluyó capacitación del personal de la UCIP, estandarización de la fjación del tubo endotraqueal y control de la fjación. Resultados. Ingresaron en la UCIP 395 pacientes, 262 (66%) recibieron ventilación mecánica durante más de 12 horas. Presentaron 30 episodios de ENP 27 pacientes: 22 durante el período mayo a octubre de 2010, y 8 durante el período noviembre de 2010-abril de 2011. Las causas más frecuentes fueron la incorrecta fjación del tubo endotraqueal (n= 11) y la realización de un procedimiento de atención y cuidado (n= 11). Los pacientes que la presentaron requirieron más días de ventilación mecánica: 7 (3 a 15,5) contra 5 (2 a 8) días; p= 0,077 y de internación: 9,5 (5 a 19) contra 7 (4 a 10) días; p= 0,049. Durante la intervención de mejora de la calidad la incidencia media de ENP disminuyó de 2,30 (IC 95% 1,12 a 3,49) a 0,86 (IC 95% 0,27 a 1,44) por 100 días de ventilación mecánica (p= 0,037). Conclusiones. Las causas más frecuentes de ENP fueron la incorrecta fjación del tubo endotraqueal y la realización de procedimientos de atención y cuidado. La implementación de una intervención de mejora de la calidad disminuyó la incidencia de ENP.

Impacto de um protocolo de desmame de ventilação mecânica na taxa de falha de extubação em pacientes de difícil desmame / Impact of a mechanical ventilation weaning protocol on the extubation failure rate in difficult-to-wean patients

OBJETIVO: Determinar se a acurácia preditiva do julgamento clínico isolado pode ser melhorada com o uso suplementar de um protocolo de desmame objetivo como ferramenta de suporte para a tomada de decisão. MÉTODOS: Estudo prospectivo multicêntrico de coorte realizado em três UTIs clínicas/cirúrgicas. Foram incluídos no estudo todos os pacientes de difícil desmame (falha no primeiro teste de ventilação espontânea [TVE]), sob ventilação mecânica (VM) por mais de 48 h, admitidos em uma das UTIs entre janeiro de 2002 e dezembro de 2005. Os pacientes do grupo protocolo (GP) foram extubados após teste de tubo T de acordo com um protocolo de desmame e comparados com o grupo de pacientes extubados sem o uso do protocolo (GNP). O desfecho primário foi a taxa de reintubação em até 48 h após a extubação. RESULTADOS: Foram incluídos 731 pacientes - 533 (72,9%) no GP e 198 (27,1%) no GNP. A taxa global de reintubação foi de 17,9%. As taxas de sucesso da extubação no GP e no GNP foram 86,7% e 69,6%, respectivamente (p < 0,001). Não houve diferenças significativas entre os grupos quanto a idade, gênero, escore de gravidade e tempo de VM antes da inclusão. Entretanto, DPOC foi mais frequente no GNP que no GP (44,4% vs. 17,6%; p < 0,001), ao passo que pacientes sépticos e em pós-operatório foram mais comuns no GP (23,8% vs. 11,6% e 42,4% vs. 26,4%, respectivamente; p < 0,001 para ambos). O tempo de VM após a falha no primeiro TVE foi maior no GP que no GNP (9 ± 5 dias vs. 7 ± 2 dias; p < 0,001). CONCLUSÕES: Nesta amostra de pacientes de difícil desmame, o uso de um protocolo de desmame melhorou o processo decisório, reduzindo a possibilidade de falha na extubação.

OBJECTIVE: To determine whether the predictive accuracy of clinical judgment alone can be improved by supplementing it with an objective weaning protocol as a decision support tool. METHODS: This was a multicenter prospective cohort study carried out at three medical/surgical ICUs. The study involved all consecutive difficult-to-wean ICU patients (failure in the first spontaneous breathing trial [SBT]), on mechanical ventilation (MV) for more than 48 h, admitted between January of 2002 and December of 2005. The patients in the protocol group (PG) were extubated after a T-piece weaning trial and were compared with patients who were otherwise extubated (non-protocol group, NPG). The primary outcome measure was reintubation within 48 h after extubation. RESULTS: We included 731 patients-533 (72.9%) and 198 (27.1%) in the PG and NPG, respectively. The overall reintubation rate was 17.9%. The extubation success rates in the PG and NPG were 86.7% and 69.6%, respectively (p < 0.001). There were no significant differences between the groups in terms of age, gender, severity score, or pre-inclusion time on MV. However, COPD was more common in the NPG than in the PG (44.4% vs. 17.6%; p < 0.001), whereas sepsis and being a post-operative patient were more common in the PG (23.8% vs. 11.6% and 42.4% vs. 26.4%, respectively; p < 0.001 for both). The time on MV after the failure in the first SBT was higher in the PG than in the NPG (9 ± 5 days vs. 7 ± 2 days; p < 0.001). CONCLUSIONS: In this sample of difficult-to-wean patients, the use of a weaning protocol improved the decision-making process, decreasing the possibility of extubation failure.